La entrevista médica (2024)

Las entrevistas orientadas a problemas y de promoción de la salud

Las entrevistas médicas son de dos tipos básicos:el orientado al problemay elpromoción de la saludentrevistas (Levinson, 1987). Los objetivos de la entrevista orientada al problema reflejan la solicitud de ayuda del paciente con problemas específicos. La entrevista de promoción de la salud establece una base de datos sobre los problemas de salud actuales y pasados ​​del paciente, evalúa los factores de riesgo de salud actuales (p. ej., tabaquismo, dieta, consumo de alcohol, enfermedades hereditarias en la familia) y puede detectar evidencia temprana de enfermedad (p. ej., cambio en los hábitos intestinales, pérdida de peso, molestias torácicas) que el paciente no consideró lo suficientemente graves como para justificar una visita específica al médico. En realidad, la mayoría de los encuentros médicos combinan los enfoques orientados a problemas y de promoción de la salud. Los temas de promoción de la salud son importantes para todos los pacientes, y los pacientes que acuden al médico para un "chequeo de rutina" pueden tener preocupaciones ocultas sobre síntomas específicos. De hecho, un interrogatorio cuidadoso sobre por qué y cuándo un paciente programa un chequeo de rutina a menudo revela importantes problemas de salud.

Funciones de Diagnóstico: Proceso y Contenido

La entrevista médica proporciona dos categorías de información que no están disponibles en ninguna otra fuente:quéel paciente dice sobre la enfermedad ycómose dice. Lo que el paciente le dice al médico proporciona los hechoscontenidode la historia medica. El contenido fáctico es lo que el médico edita y registra en el registro escrito: la historia clínica. Debe incluir un informe completo y cronológico de la enfermedad del paciente con suficiente información, tanto positiva como negativa, para un razonamiento diagnóstico preciso e inclusivo con respecto a las posibles etiologías de los problemas del paciente. Elprocesode la entrevista es lo que realmente sucede entre el médico y el paciente durante su encuentro.

La observación del proceso, tanto verbal como no verbal, proporciona información importante sobre el paciente como persona. A través del comportamiento del paciente durante la entrevista (p. ej., expresiones faciales, postura, gestos), él o ella comunica preocupaciones emocionales, reacciones a la enfermedad y estilo de relacionarse con los demás. Los cambios repentinos de tema, la evitación de ciertos temas y el flujo de asociaciones espontáneas pueden señalar preocupaciones que no se expresan directamente. El estilo de comunicación y el comportamiento del médico durante la entrevista también es un elemento crítico del proceso de entrevista.

La distinción entre contenido y proceso destaca las habilidades duales requeridas en la entrevista médica: analítica e interpersonal. Aunque estas habilidades pueden discutirse por separado, deben practicarse juntas. La claridad y validez de la información recopilada durante la entrevista (su contenido) puede estar determinada de manera crítica por la calidad de la relación que se desarrolla entre el paciente y el médico (su proceso). Una revelación franca de las preocupaciones del paciente es más probable que ocurra en el contexto de un estilo de entrevista sin prejuicios.

Un comentario final sobre el proceso y el contenido puede ser útil para el estudiante principiante. El contenido y la organización de la historia clínica escrita a menudo se confunden con el proceso mediante el cual el médico recoge la información durante la entrevista. La historia clínica escrita es en realidad un esfuerzo periodístico en el que el médico edita y organiza el informe espontáneo del paciente en una presentación formal y organizada. El producto final en el cuadro médico puede tener poca semejanza con el trabajo que realiza el médico al lado de la cama. Los pacientes rara vez informan sus síntomas de una manera organizada y lógica comparable a las descripciones de enfermedades en los textos médicos. De hecho, los pacientes se quejan de enfermedad o dolencia en lugar de exponer sus problemas en términos de las categorías fisiopatológicas de la enfermedad. Los estudiantes que esperan que sus pacientes presenten complejos de síntomas clásicos de manera organizada experimentan una frustración considerable y pueden desilusionarse rápidamente con la medicina clínica. La queja de que "el paciente era un mal historiador" puede reflejar expectativas poco realistas por parte del entrevistador.

En la práctica clínica, la entrevista es un esfuerzo colaborativo entre el médico y el paciente.Reiser (1980)establece que, "El médico, sin importar qué tan hábil sea, no puede simplemente extraer una historia de su paciente. El paciente, sin importar qué tan articulado sea, no puede dar una historia en forma final sin la ayuda y la guía del médico". Decir que "tomamos una historia" del paciente implica que la historia de la enfermedad se puede extraer del paciente como si se sacudiera una moneda de una alcancía. Esta concepción errónea de la entrevista médica conduce a intentos frustrados de sacudir la historia como si el paciente escondiera voluntariamente esta valiosa moneda.

Tareas terapéuticas: establecimiento de una relación de ayuda

La relación de ayuda es una piedra angular de la atención médica (Rogers, 1961). En la práctica de la medicina, la entrevista médica brinda quizás la vía más importante para establecer una relación de ayuda basada en la confianza y el compromiso. Esto no ocurre por arte de magia. El médico emplea activamente técnicas de entrevista para promover la relación. El interés sin juzgar los problemas del paciente (escucha activa), la empatía (comunicar al paciente una evaluación precisa del estado emocional) y la preocupación por el paciente como persona única se encuentran entre las herramientas más importantes del repertorio interpersonal del médico. Estas técnicas no solo fortalecen el vínculo terapéutico, sino que mejoran el poder diagnóstico de la entrevista al brindarle al paciente una audiencia atenta y receptiva.

Muchas visitas al médico, excluyendo aquellas por enfermedades catastróficas, están motivadas por una solicitud de interpretación de síntomas que el paciente encuentra confusos (Barski, 1980). Al ayudar al paciente a describir y ordenar las experiencias, el médico puede brindar explicaciones y significado a eventos y sentimientos que antes eran desconcertantes y amenazantes. El sentido de control del paciente puede restablecerse de manera realista, y los sentimientos de impotencia y desesperanza pueden abordarse en el contexto de la relación de ayuda. Los problemas se pueden reformular y priorizar para ayudar al paciente a desarrollar sus propias soluciones. Obviamente, los objetivos de la entrevista médica tienen mucho en común con la psicoterapia. Además, los pacientes que sienten que su historia se toma en serio pueden sentirse alentados a convertirse en participantes más activos en su atención médica. El cumplimiento y la cooperación del paciente con los planes diagnósticos y terapéuticos futuros a menudo dependen de la habilidad del médico para desarrollar y negociar un plan de manejo que fomente la participación y la iniciativa del paciente.

El método que usa un médico para establecer una relación difiere con cada entrevista. Cada encuentro es único. Un paciente puede responder mejor a un toque tranquilizador, otro a una interpretación oportuna de preocupaciones emocionales, otro a un momento de silencio compartido. La observación de las respuestas del paciente sirve como guía para el médico sobre qué técnicas emplear y proporciona información sobre cuándo y cómo cambiar de rumbo. Los pacientes demuestran una notable variedad de respuestas a la entrevista médica que refleja la variedad de tipos de personalidad humana y las respuestas a la enfermedad. La ira, la ansiedad, la negación, la vaguedad en los detalles, el embellecimiento emocional y las expectativas o demandas irrazonables son solo algunos de los desafíos difíciles pero comunes en la entrevista médica.

Los primeros minutos: saludos y garantía de la comodidad del paciente

Durante los primeros minutos de la entrevista, el médico prepara activamente el escenario para una interacción efectiva. Dado que la entrevista comienza con un encuentro entre extraños, el médico y el paciente, es importante que las presentaciones sean claras. Comunican el respeto del médico por el paciente como individuo único. Los sentimientos de ansiedad son comunes durante los momentos iniciales del encuentro y pueden ser particularmente intensos para el estudiante principiante que no está seguro de su rol. Una declaración simple suele ser una buena manera de comenzar.

Hola Sra. Parish, mi nombre es John Simmons. Soy un estudiante de medicina de segundo año aquí en la escuela. Lo entrevistaré durante aproximadamente 30 minutos para saber qué tipo de problemas tiene y cómo lo han afectado. ¿Estará esto bien? ¿contigo?

Esta introducción establece los nombres, los roles, el propósito (incluido el interés en la respuesta del paciente a la enfermedad) y los límites de tiempo de la entrevista. Por supuesto, es importante llamar a la puerta antes de entrar en la habitación del paciente para comenzar la entrevista. Desafortunadamente, esta cortesía a menudo se descuida durante las visitas al hospital.

Evaluar la comodidad del paciente es el siguiente paso. Una máscara intravenosa o de oxígeno, las expresiones faciales de angustia o una cubeta de emesis al lado de la cama brindan pistas no verbales al médico alerta. Llevar un vaso de agua, levantar la cabecera de la cama o ayudar al paciente a ir al baño puede ser muy apreciado. También brindan una oportunidad natural para un toque cariñoso. Preguntas como "¿Cómo te sientes?" "¿Estás cómodo ahora?" "¿Te sientes lo suficientemente bien como para hablar ahora?" son útiles.

Lo mejor es realizar la entrevista en un ambiente tranquilo y privado. Esto puede ser imposible en un hospital ocupado. Sin embargo, se pueden apagar los televisores, cerrar las puertas y correr las cortinas. La barandilla de la cama debe bajarse para eliminar esta barrera física a la comunicación. Si el paciente se siente lo suficientemente bien, puede ser mejor ayudarlo a sentarse en una silla. La diferencia entre entrevistar a un paciente que está acostado en la cama y uno que está sentado en una silla puede ser sorprendente. Este simple acto puede enfatizar la autonomía del paciente y su participación activa en la entrevista.

Si hay miembros de la familia u otros visitantes en la habitación del paciente, el médico debe presentarse a todos los presentes y explicar el propósito de la entrevista. Si se les permite quedarse, el entrevistador debe informar a la familia que se debe dar al paciente la oportunidad de hablar sin interrupciones excesivas ni comentarios editoriales. Si la familia no cumple, este problema debe ser abordado directamente.

"Calibrando" la Entrevista

Los primeros minutos brindan al médico observador información valiosa sobre el estilo de comunicación y el comportamiento del paciente, además de proporcionar una lista tentativa de problemas. Algunos pacientes necesitan un estímulo considerable para discutir sus problemas actuales, mientras que otros necesitan que se establezcan límites debido a una historia incoherente. El vocabulario y la claridad de expresión del paciente pueden evaluarse al inicio del encuentro. Las reacciones emocionales como la ansiedad, la actitud defensiva o la hostilidad suelen ser evidentes. Todos estos elementos son importantes para determinar la confiabilidad del paciente como historiador. Los primeros minutos dan tiempo al entrevistado para "calibrar" sus técnicas al paciente individual (Engel). Al reconocer las emociones del paciente y responder a ellas de manera comprensiva, el médico puede realizar una entrevista eficaz centrada en el paciente. Como ejemplos, el entrevistador esperará que el paciente confundido proporcione una historia confusa; el paciente emocionalmente reactivo para embellecer y exagerar síntomas o reacciones; y el paciente deprimido se retrae y requiere un apoyo considerable.

Cuestionar, Escuchar y Observar

Una vez completadas las introducciones y evaluada la comodidad del paciente, el médico debe decidir cómo iniciar más preguntas. A algunos médicos les gusta preguntar sobre los antecedentes sociales y personales del paciente, incluida la residencia, el empleo y la familia. Aunque esta técnica funciona bien con algunos pacientes, a otros les resulta molesto. Parecen esperar una indagación más directa sobre su salud y sus problemas actuales. Las preguntas de apertura que se usan con frecuencia incluyen: "¿Qué problemas lo trajeron al hospital (o al consultorio) hoy?" o "¿Qué tipo de problemas has tenido recientemente?" o "¿Qué tipo de problemas te gustaría compartir conmigo?" Estas preguntas abiertas y no directivas alientan al paciente a informar sobre cualquier problema. En este punto de la entrevista es importante dejar que el paciente hable espontáneamente en lugar de restringir y dirigir el flujo de información con múltiples preguntas. Deje que el paciente hable libremente durante los primeros minutos antes de iniciar una investigación más detallada.

DeBeckman (1984)Según las observaciones de los residentes de medicina interna, parece que los médicos interrumpen con demasiada frecuencia a sus pacientes en los primeros segundos de la entrevista. Se impide que los pacientes expresen sus principales preocupaciones. Estas preocupaciones no expresadas pueden convertirse en parte de una "agenda oculta" no porque el paciente las esté ocultando, sino porque el médico no le ha dado al paciente la oportunidad de hablar. Lo que el paciente dice primero puede no ser lo único o incluso lo más importante. queja.

La selección prematura de una dirección para un interrogatorio detallado (por ejemplo, un informe de fatiga generalizada) puede confundir o distraer al paciente de informar otros problemas, quizás más significativos (por ejemplo, dolores en el pecho y temor a problemas cardíacos). Comenzar con directivas, preguntas cerradas al principio de la entrevista comunica que el paciente debe permanecer en silencio hasta que se le haga una pregunta específica. El paciente puede sentir, por una buena razón, que su queja principal está siendo ignorada. El médico, a su vez, puede sentirse frustrado cuando las preguntas directas conducen a callejones sin salida. La tarea del médico es ardua porque debe pensar en una nueva pregunta después de cada respuesta del paciente. En tales situaciones, describir al paciente como un "pobre historiador" oscurece el hecho de que el principal problema surge de la selección prematura de una línea de investigación por parte del médico antes de que se definiera el alcance total de las preocupaciones del paciente y el uso excesivo por parte del médico de una pregunta cerrada: respuesta técnica interaccional.

Técnicas de Facilitación

Para obtener información precisa e imparcial, ejerza solo el control sobre la entrevista que sea necesario. La tarea del médico es hacer que el paciente hable sobre la enfermedad de manera productiva. Se emplean técnicas de facilitación para alentar y guiar el informe espontáneo del paciente. Estos incluyen el uso de posturas, gestos y palabras para indicar que el entrevistador está interesado en lo que dice el paciente. Estas técnicas aseguran al paciente que debe seguir hablando y le dan tiempo para pensar y responder. Un silencio compartido a menudo ayuda al flujo de la entrevista si el entrevistador mantiene contacto visual y una actitud interesada. No es necesario hacer una pregunta cada vez que el paciente se queda en silencio. Los silencios a menudo ayudan al paciente a revivir las emociones y proporcionan el tiempo necesario para la reflexión. La mayoría de los entrevistadores pueden juzgar si un paciente está pensando activamente durante el silencio o si necesita ayuda para comenzar de nuevo. Pida al paciente que continúe con un informe espontáneo repitiendo la última frase del paciente en un tono inquisitivo como "... ¿sintió que le faltaba el aire?" O bien, haz una declaración de observación como: "Dejaste de hablar hace unos momentos después de contarme sobre tu pérdida de peso... ¿puedes decirme en qué estás pensando?" Asentimientos ocasionales con la cabeza, siguiendo la respuesta del paciente con "¿Sí?" o "¿y luego?" o "¿eh, eh?" en un tono interrogativo puede hacer que el paciente siga hablando.

La queja principal del paciente

Antes de seleccionar el enfoque para el interrogatorio, pregunte: "¿Algo más?" o "¿Tienes algún otro problema?" Si la lista es extensa y obviamente supera el límite de tiempo disponible para la entrevista, pregunte: "¿Cuál de estos problemas le preocupa o le molesta más?" o "¿Con cuál de tus problemas esperabas que pudiera ayudarte hoy?" Luego, el médico clasifica los problemas en orden de importancia y escucha patrones que sugieran procesos de enfermedad. Algunos problemas estarán claramente relacionados con la queja principal. Otros no están relacionados o solo tienen una relevancia posible.

Puede resultar evidente que el paciente está más preocupado por problemas que el médico considera de menor prioridad o menos urgentes. Por ejemplo, el paciente puede estar más preocupado por sus finanzas, mientras que el médico quiere aprender más sobre el dolor de pecho y las palpitaciones. En general, el médico debe comunicar brevemente su preocupación por las principales inquietudes del paciente, incluso si no parecen ser importantes desde el punto de vista médico. Por ejemplo,

Ha mencionado bastantes problemas y es posible que no tengamos tiempo para aclararlos todos ahora. Puedo ver que estás muy preocupado por tus finanzas. Esas preocupaciones necesitarán más atención... y trabajaremos en ellas. Lo que me gustaría hacer ahora es averiguar más acerca de su dolor de pecho y el desmayo que mencionó.

El médico no puede suponer que todas las preocupaciones del paciente se plantearán al principio de la entrevista. Los pacientes pueden hablar de problemas vergonzosos o confidenciales cuando se ha profundizado la relación y la confianza. No es raro que el paciente saque a relucir cuestiones importantes solo al final del encuentro al decir: "Ah, por cierto, doctor...".

La Historia de la Enfermedad Presente (H.P.I.) o Historia de la Enfermedad

El clínico ahora explora de la manera más completa posible los principales problemas del paciente, siguiendo las pistas obtenidas durante la discusión de la queja principal. La historia de la enfermedad actual (HPI) incluye toda la historia del paciente, tanto reciente como remota, que es pertinente para comprender la enfermedad actual. Al completar el HPI, el médico a menudo recopilará información pertinente sobre los antecedentes del paciente (por ejemplo, antecedentes de hipertensión en un paciente con accidente cerebrovascular), los antecedentes familiares del paciente (por ejemplo, antecedentes familiares de cáncer de mama en un paciente con un bulto en la mama), y la historia social (por ejemplo, discordia doméstica en un paciente con insomnio y fatiga).

Cada nueva pieza de información se evalúa en cuanto a confiabilidad, integridad y relevancia para el problema del paciente. El médico debe escanear repetidamente la información ya recopilada en busca de complejos de síntomas o patrones de diagnóstico. Por ejemplo, el médico que entrevista a una mujer de 30 años con fiebre, dolor de espalda y polaquiuria consideraría de inmediato la posibilidad de una infección del tracto urinario. A medida que aumenta el conocimiento de los síndromes clínicos, mejora la capacidad del médico para formular hipótesis diagnósticas más complejas. Se prueba la validez de cada hipótesis con más preguntas específicas como: "¿Alguna vez ha tenido una infección de la vejiga o del riñón? ¿Algún cálculo renal? ¿Es sexualmente activo?" A través de este proceso, las especulaciones se contrastan con la realidad objetiva y se generan hipótesis precisas.

Declaraciones transitorias

Antes de continuar con cada nueva sección, haga una declaración de transición clara. Por ejemplo, "Creo que tengo una idea bastante clara de sus principales problemas y cómo se han desarrollado. Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su salud anterior.” Las declaraciones de transición preparan al paciente para lo que viene a continuación.

Historia médica pasada

Una revisión de los problemas y tratamientos médicos anteriores que no pertenecen directamente al HPI completa el historial médico anterior. Un diagnóstico previo de diabetes mellitus en un paciente con un dedo del pie gangrenoso pertenece al HPI, mientras que una apendicectomía remota no. El historial médico pasado define una base de datos para futuras referencias. Los elementos principales del historial médico pasado incluyen enfermedades infantiles y adultas, operaciones, traumatismos, alergias y sensibilidades a medicamentos (caracterizadas en detalle), inmunizaciones y mantenimiento de la salud (por ejemplo, estado de PPD y si la paciente se realiza o no un autoexamen de mamas). , tiene pruebas de Papanicolaou o sigmoidoscopías de rutina).

Historia familiar

Los problemas médicos en los miembros de la familia deben revisarse con especial atención a los trastornos hereditarios. Además, la reacción del paciente a una enfermedad en la familia puede influir en la respuesta a problemas médicos personales. Los antecedentes familiares de hipertensión e infarto de miocardio se incluirían en el HPI de un paciente con dolor torácico de nueva aparición. Las limitaciones de tiempo pueden impedir una investigación detallada sobre la salud de cada miembro de la familia. Sea discreto si la familia es muy numerosa y, en pacientes de edad avanzada, recuerde que el objetivo principal de la historia familiar es evaluar los factores de riesgo para la salud actual y futura del paciente.

Historial social/perfil del paciente

El médico recopila datos personales sobre el paciente para completar el perfil del paciente. Gran parte de esta información habrá surgido a medida que el paciente describa su historia de la enfermedad actual, pero las lagunas suelen ser evidentes. Durante la parte de la historia social de la entrevista, el médico puede recopilar datos sobre la educación, la ocupación, las actividades diarias habituales, el estado funcional, las relaciones con amigos y familiares, el apoyo social y el estrés del paciente, el estado financiero/la cobertura del seguro y hábitos como el uso de cigarrillos o alcohol que tienen consecuencias conocidas para la salud. Una vez más, la relevancia para la salud del paciente y la adaptación a la vida guían al entrevistador a la hora de decidir cuánta información recopilar.

Revisión de Sistemas (R.O.S.)

Antes de concluir la entrevista, el médico debe completar una lista de verificación de síntomas para asegurarse de que se hayan considerado todas las áreas importantes de la salud física y psicológica del paciente. Algunos médicos prefieren completar la revisión de los sistemas mientras examinan al paciente, pero esto puede distraer al estudiante principiante. Comience la revisión de los sistemas con una pregunta abierta como "¿Tiene algún otro problema que no hayamos discutido?" Si el paciente menciona un nuevo problema, los síntomas se pueden caracterizar aún más. Una declaración de transición prepara al paciente para siguiente línea de preguntas: "Antes de pasar al examen físico, me gustaría hacerle una serie de preguntas sobre problemas de salud específicos. Deténgame si tiene uno de estos problemas y averiguaremos más al respecto". El entrevistador debe indagar acerca de cada sistema de manera ordenada. Preguntas como "¿Haalguna veztenido dolores de cabeza?" puede tener el efecto no deseado de inspirar una respuesta demasiado completa del paciente. Trate de proporcionar dirección y límites con lo siguiente. "Me gustaría preguntarle acerca de sus otros problemas de salud recientes. ¿Has tenido algunaseverodolores de cabeza¿recientemente?" La revisión completa de los sistemas debe tomar menos de 5 minutos si el médico comienza con una solicitud abierta de información antes de continuar. Algunos pacientes tienen una "revisión positiva de los sistemas": problemas en todas las áreas. Esto puede indicar problemas emocionales que causan al paciente para amplificar los síntomas y usarlos para obtener atención y apoyo emocional.

Cerrar la entrevista

Antes de cerrar la entrevista, pregunte al paciente si hay algo más que le gustaría comentar o si tiene alguna pregunta. Luego, el médico procede con el examen físico. Curiosamente, algunos pacientes se vuelven bastante habladores durante el examen. Parecen tranquilizados por el toque del médico y pueden sentirse más tranquilos que cuando están sentados cara a cara durante la entrevista. El examen de una región o sistema corporal específico puede recordarle al paciente detalles previamente olvidados de considerable importancia diagnóstica. El médico alerta se quitará el estetoscopio de los oídos el tiempo suficiente para escuchar lo que el paciente tiene que decir.

Las técnicas de comunicación son de importancia crítica cuando el médico informa sobre los hallazgos de la historia clínica y el examen físico. Las discusiones de diagnóstico y pronóstico son más efectivas si se adaptan al estilo cognitivo y de comunicación individual del paciente. Las preocupaciones emocionales especiales descubiertas durante la entrevista pueden guiar un enfoque sensible para compartir noticias y prepararse para el futuro. El conocimiento que tiene el médico del paciente como persona proporciona la base para la educación del paciente. En un sentido muy real, la entrevista continúa a lo largo del encuentro clínico.

Respuestas emocionales: tranquilidad y empatía

Con frecuencia, los problemas en la entrevista resultan de las reacciones emocionales del paciente ante la enfermedad y el encuentro médico. La mayoría de los pacientes experimentan una ansiedad considerable por su enfermedad y por visitar al médico. Otros pacientes tendrán sentimientos de ira o impotencia. Las respuestas varían según la gravedad de la enfermedad, las experiencias pasadas, la personalidad, el estrés actual y los apoyos. El paciente que parece reticente a hablar puede necesitar apoyo emocional. La escucha activa y sin prejuicios demuestra el interés y la preocupación del médico y anima al paciente a seguir hablando.

Se puede proporcionar tranquilidad a medida que avanza la entrevista en un intento de reducir la ansiedad del paciente. Declaraciones como "Cualquiera se enfadaría si no supiera la causa de su dolor" o "Esperar los resultados de la biopsia es bastante difícil para la mayoría de los pacientes" puede aumentar la autoestima del paciente y hacerle saber que todo está bien. compartir experiencias con el médico Evitar la falsa tranquilidad, la promesa poco realista de un resultado feliz.

Para obtener información precisa sobre temas cargados de emociones, el médico puede necesitar "extender la alfombra", invitando a las respuestas honestas del paciente. Los pacientes a menudo responden a la defensiva a preguntas como "¿Cuánto bebe?" minimizando la cantidad para complacer al entrevistador. Reformular la pregunta en un tono menos acusatorio brinda tranquilidad y una atmósfera de aceptación. "Algunas personas bajo estrés descubren que beben más de lo que les gustaría. ¿Alguna vez has experimentado eso?" Durante la historia sexual, los pacientes a menudo responden con más franqueza a la afirmación "Algunos pacientes con problemas cardíacos descubren que tienen dificultades con la función sexual. ¿Ha sido esto un problema para usted?" en lugar de "¿Cómo es tu vida sexual?"

La empatía está íntimamente relacionada con la tranquilidad. Las declaraciones empáticas comunican el reconocimiento por parte del médico de los sentimientos del paciente y proporcionan información que el entrevistador entiende. La empatía comienza cuando el entrevistador identifica el estado emocional del paciente. La siguiente declaración comunica el reconocimiento y la aceptación por parte del médico de los sentimientos del paciente y fomenta una mayor exploración de lo que está sucediendo: "Pareces triste cuando hablas de tu hijo. ¿Puedes contarme más sobre él?" Señalar la emoción del paciente es una forma de confrontación amable. Enfoca la atención en un aspecto de los sentimientos del paciente que ha sido comunicado a través de declaraciones o comportamientos. Dado que el médico puede señalar una emoción de la que el paciente no es consciente o que está a la defensiva, el momento adecuado es fundamental. El entrevistador debe estar preparado para una respuesta hostil o tal vez para la negación. La naturaleza de la respuesta depende de la personalidad del paciente y de la profundidad de la relación que se haya establecido.

Los pacientes a menudo lloran durante el transcurso de una entrevista médica. El entrevistador no tiene que apresurarse a detener las lágrimas. A menudo es mejor dejar pasar la tormenta, proporcionando tiempo para la liberación emocional que brinda el llanto. La entrevista puede entonces reanudarse con preguntas suaves. En general, es bueno evitar preguntas como "¿Por qué te sientes enojado (o triste) por eso?" En su lugar, trata de reformular la pregunta a: "Pareces enojado por eso. ¿Puedes contarme más sobre lo que ha estado pasando?". o "Dime de qué se tratan las lágrimas".

Puede ser necesaria una confrontación suave para abordar los problemas de comunicación entre el médico y el paciente. Por ejemplo, si el paciente parece reticente a hablar de temas que parecen importantes, esto se puede señalar de la siguiente manera. "Pareces reacio a hablar conmigo sobre tus problemas. Me pregunto si no estás seguro de si puedes o no confiar en mí... Para que yo pueda ayudarte, necesito saber tanto como sea posible sobre tus problemas... ¿Cómo crees que deberíamos proceder?". Estas declaraciones identifican el problema con una confrontación, sugieren una posible causa del problema (desconfianza), establecen la necesidad del médico de saber más e invitan a la participación del paciente para decidir qué curso tomará la entrevista. El principio de compartir los problemas en la entrevista con el paciente rara vez se practica pero suele ser eficaz.

Limitaciones de tiempo

Los médicos a menudo se sienten apurados para completar la entrevista y pasar a otras actividades. Las limitaciones de tiempo son una realidad en la medicina clínica y puede que no sea posible completar la recopilación de datos durante un solo encuentro. En muchos entornos, el médico tiene la oportunidad de volver al paciente una y otra vez para aclarar aún más la historia. Se puede alentar a los pacientes a reflexionar sobre sus recuerdos y aclararlos tanto como sea posible antes de la próxima visita.

Algunos pacientes parecen no darse cuenta de las restricciones de tiempo del médico. Debe abordarse el reclamo de un paciente al monopolio de los esfuerzos del médico. Un paciente dependiente puede expresar el deseo de pasar más tiempo con el médico, especialmente durante las visitas de seguimiento, al informar síntomas preocupantes (p. ej., sangrado rectal, dolor torácico por esfuerzo, sudores nocturnos) al final de la cita. Si es recurrente, este comportamiento enoja y frustra a la mayoría de los médicos y puede poner en peligro la relación médico-paciente. Una confrontación suave puede ser útil para modificar esta situación.

En las últimas visitas me ha hablado de síntomas preocupantes justo al final de su cita. Este es un problema real para nosotros porque no nos da la oportunidad de discutir estos problemas en profundidad. Me gustaría que decidiera sobre qué problemas le gustaría que me enterara antes de venir a su próxima visita. Le pediré la lista al comienzo de la cita. Dada la duración de sus citas, tendremos que decidir qué problemas podemos cubrir y cuáles tendrán que esperar hasta más tarde.

Esta declaración establece los límites del médico de una manera que también fomenta la participación activa del paciente para decidir cómo utilizar el tiempo programado.